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Hiperplasia Benigna de Próstata

La próstata es una glándula situada en salida de la vejiga, abrazando la primera porción de la uretra (conducto que conduce la orina desde la vejiga hasta el exterior). La función de esta glándula, junto con las vesículas seminales, es la de formar el semen (aporta el 90% del mismo). En este líquido se dan las condiciones óptimas para que los espermatozoides puedan vivir. El otro 10% viene de los testículos.

La próstata va creciendo con los años. Así, de pesar 5 gr. en un niño, llega a los 40 gr. en un adulto.

A partir de ese tamaño se considera que se ha establecido una Hiperplasia Benigna de Próstata (HBP). Aún así, esta patología no depende únicamente del tamaño de la próstata, sino que también se requiere un criterio urodinámico, es decir, disminución de la fuerza del chorro miccional y una sintomatología secundaria a esta obstrucción como, por ejemplo, frecuencia miccional alta y dificultad para orinar, entre otros.

En casos moderados de estos síntomas, puede seguirse un tratamiento con fármacos. Sin embargo, en casos más graves, el tratamiento quirúrgico es la mejor solución.

La hiperplasia benigna de próstata (HBP) es el crecimiento benigno de la glándula prostática. Se trata de una patología muy frecuente que afecta al 40% de hombres a partir de los 40 años.

Este agrandamiento de la próstata es a expensas de la denominada zona transicional de MacNeal, que es la parte de la glándula que abraza la uretra. Es por esta localización anatómica alrededor de la uretra y a la salida de la vejiga que se produce síntomas urinarios y alteraciones en el aparato génito-urinario.

El paciente generalmente presenta:

  • Chorro de orina flojo
  • Dificultad para iniciar la micción
  • Vaciado incompleto de la vejiga
  • Goteo postmiccional
  • Necesidad de orinar de noche
  • Gran frecuencia miccional diurna
  • Urgencia por ir a orinar
  • Escapes de orina
  • Incontinencia urinaria
  • Otras

Esta sintomatología va afectando cada vez más al paciente y empeora su calidad de vida sustancialmente. El paciente pasa a vivir condicionado por su calidad miccional: está pendiente de que haya un baño cerca, no descansa bien por la noche y padece escapes de orina. De modo que el impacto en la persona que lo padece es muy elevado si no lo remediamos a tiempo. Además, puede acabar provocando complicaciones graves como:

  • Sangrado en la orina o hematuria
  • Infección urinaria y sepsis
  • Formación de piedras en la vejiga
  • Deterioro de la función renal
  • Imposibilidad para orinar, con retención crónica de orina
  • Requerir una sonda vesical para poder vaciar la vejiga
  • Deterioro de la vejiga y aparición de divertículos vesicales

Existen multitud de tratamientos y estrategias para tratar esta patología. No obstante, es necesario considerar todas las posibilidades y condicionantes para ofrecer a los pacientes la que más le convenga de forma personalizada.

La práctica clínica habitual se basa en corregir, en primer lugar, hábitos de vida: perder peso, disminuir ingesta de bebidas diuréticas, disminuir ingesta de irritantes vesicales como la cafeína el alcohol, no beber mucho a partir de las 7 horas de la tarde, poner los pies en alto durante 2 horas antes de ir a la cama, entre otras muchas.

Cuando las medidas conservadoras no son suficientes, entonces hay que recurrir al tratamiento médico. En muchas ocasiones, los síntomas de próstata se pueden controlar con medicación. Sin embargo, advertimos a nuestros pacientes de que la mayoría de ellos son únicamente para producir una mejoría temporal pero no cambian el curso de la enfermedad, no previenen las complicaciones, ni tampoco la cirugía. Además, pueden tener impacto en la función sexual y otras esferas de la economía humana. Por lo tanto, es importante valorar y discutir bien con el paciente por qué le recomendamos un tratamiento u otro, con qué fin y durante cuánto tiempo.

En los casos en que el tratamiento médico no es suficiente, suele ser necesaria la realización de cirugía evaluando previamente a cada paciente para sopesar el tipo de modalidad de cirugía de próstata ideal para su caso.

Técnicas quirúrgicas clásicas

  • Resección transuretral de próstata (RTUp): Clásicamente se ha tratado la hiperplasia menor de 60cc mediante resección transuretral de próstata (RTUp). Consiste en extirpar poco a poco el adenoma prostático a través de la uretra sin incisiones. La fuente de energía es un bisturí clásico. Este hecho condiciona una limitación de tamaño que somos capaces de resecar y que pueda producirse una serie de complicaciones como son fundamentalmente: sangrado, absorción de líquido, necesidad de reintervención en el medio-largo plazo.
  • Adenomectomía abierta: Cuando el adenoma es mayor de 60cc se requiere cirugía abierta, pues no se puede extraer todo el tejido a través de la uretra. La cirugía abierta es la más agresiva, pero es la que consigue desobstruir más al paciente. Se extrae la totalidad del adenoma prostático. Al extraer la totalidad del adenoma es imposible que vuelva a ocurrir esta enfermedad, no hay recidivas. Si bien esta cirugía es para toda la vida y la que más desobstruye tiene mucha morbi-mortalidad asociada: sangrado, alto porcentaje de transfusión sanguínea, herida quirúrgica, requiere ingreso hospitalario y sondaje vesical prolongado, la recuperación y reintegración a nuestra vida diaria es más lenta.

Por estos motivos llegaron los láseres a la urología, para intentar conseguir resecar la mayor cantidad de tejido posible a través de la uretra sin incisiones.

 

Láseres para cirugía de la próstata por HBP:

Los abordajes quirúrgicos clásicos han sido ampliamente superados por la enucleación con Láser de Holmium o Tulio. Esta técnica quirúrgica se está imponiendo como la más extendida, pues es válida para todos los pacientes (independientemente del tamaño prostático, las demás técnicas no), ya que consigue los mejores resultados funcionales con las mínimas complicaciones. Nuestro equipo es líder en esta técnica a nivel internacional.

La llegada de los láseres a la urología buscaba ser capaz de resecar más tejido a través de la uretra que la resección transuretral de próstata clásica (60 gramos máximo), y evitar, así, tener que hacer la incisión de la cirugía abierta con las complicaciones asociadas que conlleva esta técnica quirúrgica. La tecnología láser teóricamente ofrecía cualidades óptimas para poder conseguir este fin.

Los distintos tipos de láser se definen por la longitud de onda fundamentalmente y por la frecuencia con la que se dispara. Esto le confiere unas características distintas a cada láser que hacen que penetre más o menos en los tejidos y que tenga una mayor o menor afinidad por la hemoglobina o el agua.

La vaporización prostática o láser verde tiene afinidad por la hemoglobina (proteína que transporta el oxígeno en la sangre) y penetra 0,8mm. Estas características le permiten ser muy bueno para vaporizar tejido. Literalmente, lo vaporiza y lo hace desaparecer. Por esto es bueno para abrir un canal a través de la próstata y hacer posible que la orina salga con mayor facilidad a su través, eliminando la obstrucción que produce la hiperplasia benigna de próstata.

Indicado para próstatas de tamaño menores de 60-80gr, consiste en vaporizar el adenoma prostático a través de la uretra. Se abre un canal de paso a través de la próstata para facilitar el paso de la orina y evitar así la obstrucción que produce el adenoma o hiperplasia.

  • No se pueden tratar concomitantemente enfermedades o patologías que a veces encuentra el cirujano a la hora de operar una próstata de forma imprevista: tumor vesical, estenosis uretral, litiasis o piedras vesicales y otras.
  • No se dispone de anatomía patológica, pues el tejido es vaporizado, desaparece y no queda nada para remitir al patólogo.
  • Por su alta penetrancia en el tejido puede dejar un síndrome irritativo o molestias perineales no infrecuentemente.
  • Los resultados funcionales son parecidos a los que se obtienen con la resección transuretral prostática clásica, pero inferiores a la cirugía abierta o la enucleación prostática.
  • Altos índices de reoperación al medio plazo en pacientes con próstatas de tamaño medio y grande. Es decir, al no eliminar la totalidad del adenoma, los restos de tejidos hiperplásicos o adenomatosas pueden volver a crecer y obstruir de nuevo al enfermo, requiriendo en pocos años una nueva intervención.

El láser de Holmium o el láser de tulio tienen afinidad por el agua y penetran 0,4mm, lo que les confiere unas características óptimas para poder disecar de forma precisa los tejidos.

La diferencia entre los láseres de tulio y holmium es la frecuencia de la onda. La del láser de holmium es pulsada y la del tulio es continua. Esto hace que el láser de tulio corte mucho, pero dificulte la identificación de los planos quirúrgicos, mientras que el láser de holmium corta algo peor, pero favorece la identificación de los planos quirúrgicos. Así, estos dos láseres son los óptimos para poder realizar enucleaciones de adenomas prostáticos, se mimetiza la cirugía abierta y se diseca todo el adenoma por el plano quirúrgico existente entre el adenoma y la cápsula prostática. Al mismo tiempo va coagulando los vasos sanguíneos de la próstata, evitando el sangrado. Permite la eliminación de todo el adenoma en su totalidad con lo cual se obtienen los mejores resultados funcionales y es para toda la vida, no puede haber recidivas.

La enucleación prostática consiste en eliminar todo el adenoma o crecimiento prostático. Se realiza una disección del tejido hiperplásico, se va separando el adenoma patológico de la cápsula de la próstata y, al mismo tiempo que se diseca el adenoma, quedan sellados todos los vasos sanguíneos, previniendo el sangrado. El adenoma queda en la vejiga, donde se morcela, es decir, se tritura.

Para realizar la enucleación se pueden utilizar distintos láseres: holmium o holmio, para lo que empleamos el término Holep (holmium enucleation of the prostate); o con el láser de tulio o thulium, identificado en urología como Thulep (Thulium enucleation of the prostate). Hay otros láseres que se utilizan para enuclear, pero parece bastante evidente científicamente que estas dos modalidades son las óptimas y son las que se están consolidando e imponiendo.

La enucleación sí ha demostrado ser tan efectiva como la cirugía abierta, pero sin incisión y permite tratar todos los volúmenes o tamaños de adenoma prostático (desde 40 a 300 gramos o cc).

Esto se traduce en:

  • No hay incisión: no hay herida, en cirugía abierta sí hay
  • No hay sangrado: en cirugía abierta es muy alto el sangrado y se llegan a requerir transfusión sanguínea en un alto porcentaje
  • Menor tasa de transfusión
  • Sonda vesical 24-36 horas
  • Menor tiempo de ingreso 24-36 horas
  • Menor tiempo hasta reinserción a la vida habitual
  • Indicado en cualquier tamaño prostático
  • Se puede tratar concomitantemente tumor vesical, estenosis uretral, litiasis vesical
  • Se dispone de anatomía patológica
  • Resultados funcionales: superiores a la resección prostática clásica y similares a la cirugía abierta.

Hay cirujanos que prefieren el láser de holmium al de tulio y viceversa, dependiendo de la experiencia que tengan con cada uno de ellos. En este sentido, el Dr. Romero-Otero cuenta con amplia experiencia en ambos. La evidencia científica de la que se dispone es más robusta (hay más estudios y mejores) en Holep o enucleación prostática con láser holmium que con el Thulep o enucleación prostática con láser tuilo.

Por todo ello, hoy, las Guías Europeas de Urología reconocen la enucleación con láser Holmium o Holep como el mejor tratamiento para la hiperplasia benigna de próstata, siendo el gold standard.

La recomendación del Dr. Romero-Otero en cuanto al aprendizaje de técnicas quirúrgicas, si tuviese que elegir una única, sería la enucleación prostática, pues es la técnica más polivalente y con la que se puede ayudar a más pacientes. No importa el tamaño prostático y es muy segura en personas que toman antiagregantes y anticoagulantes. Si encontramos otras patologías concomitantes, como litiasis vesicales, tumores en la vejiga o estenosis de uretra, se pueden resolver al mismo tiempo. Además de ser la técnica que más desobstruye, aporta los mejores resultados funcionales con las mínimas complicaciones.

HoLROC, el programa decano de enucleación prostática, dirigido por el Dr. Romero-Otero, es líder en este tipo de intervenciones con más de 14 años de experiencia y 3.000 casos tratados.

Hoy en día, incorporamos Aquabeam y Rezum a nuestro arsenal terapéutico. Son dos procedimientos mínimamente invasivos que se caracterizan por preservar la eyaculación en los pacientes. No son procedimientos extendidos, ni con gran experiencia en ellos. Se debe seleccionar muy cuidadosamente a quién se le ofrece este tipo de tratamiento. Si bien son una nueva opción muy atractiva.

 

Aquabeam

Es una técnica quirúrgica o procedimiento robotizado, guiado por ecografía, que, con un chorro de suero fisiológico (agua + cloruro sódico) a una velocidad muy alta y presión elevada (10.000 PSI), sin utilizar ningún tipo de energía térmica, produce una ablación del tejido prostático patológico o hiperplásico para eliminar la obstrucción que se produce a la salida de la vejiga.

El cirujano, a través de un control ecográfico y cistoscópico continuo, planifica de forma personalizada el tratamiento y evalúa con la máxima precisión, el volumen de tejido que el robot debe eliminar. Al igual que otras tecnologías para la hiperplasia benigna de próstata (HBP), Aquabeam aprovecha las imágenes en tiempo real del cistoscopio, siendo la única tecnología en combinar éstas simultáneamente con las imágenes de ultrasonido en tiempo real. Ambas modalidades de imagen proporcionan al cirujano una visión completa y multidimensional de toda la próstata, permitiendo crear un mapa quirúrgico de las zonas de la próstata que debe extirpar y las que debe evitar. Dado que cada próstata es única en tamaño y forma, el mapa puede personalizarse y adaptarse a la anatomía única de cada paciente.

El sistema robotizado Aquabeam está indicado para todo paciente con HBP, independientemente de su tamaño prostático. Los mejores candidatos son aquellos pacientes con síntomas del tracto urinario inferior (STUI) moderados o graves secundarios a HBP que no han respondido al tratamiento médico.

Esta técnica cuenta con múltiples ventajas:

  • Supone un tratamiento eficaz para la HBP, obteniendo resultados funcionales excelentes en términos de micción, con mejoría rápida de los síntomas urinarios y una rápida recuperación y reincorporación a la vida cotidiana.
  • El paciente suele requerir una hospitalización muy corta (media de 24-48 horas) recibiendo el alta médica sin sonda vesical en más del 90% de los casos.
  • La forma y el tamaño prostático no afectan a la posibilidad de realizar el tratamiento, ni a sus resultados.
  • Emplea el agua (suero fisiológico) a temperatura ambiente, por lo tanto, no produce ningún daño térmico y la recuperación es más rápida que con otras técnicas que emplean fuentes de energía térmicas.
  • Se puede realizar el procedimiento con anestesia intradural (sin necesidad de someter al paciente a una anestesia general).
  • Se realiza en un corto tiempo quirúrgico, con un tiempo medio de resección de 3-6 minutos, independiente del volumen prostático.
  • Es una técnica mínimamente invasiva que conlleva una escasa tasa de complicaciones.
  • Se trata de una técnica robotizada, sistematizando el procedimiento y convirtiéndola en una técnica de alta precisión y seguridad.
  • Es la técnica quirúrgica para la HBP con mejores tasas de preservación de la función sexual y eyaculatoria, ya que preserva las estructuras anatómicas responsables. Preserva la eyaculación anterógrada en 9 de cada 10 casos

Desventajas frente a otras técnicas:

  • No se dispone de anatomía patológica, debido al licuado del tejido.
  • Si el cirujano encuentra de forma inesperada la presencia de un tumor vesical, una estenosis o estrechez de uretra, presencia de piedras o litiasis vesical u otras condiciones, no se pueden tratar.
  • Se dispone de una evidencia científica menor que con otras técnicas quirúrgicas menos novedosas, aunque sí la suficiente para demostrar su seguridad y eficacia
  • Es posible que, al no resecar todo el adenoma o tejido patológico, éste vuelva a crecer a lo largo de los años y se pueda requerir reintervención en el futuro.

 

Rezum

El sistema Rezum es un tratamiento para la hiperplasia benigna de próstata (HBP) que, mediante el uso de vapor de agua, provoca una desobstrucción del tracto urinario inferior, persiguiendo dos objetivos: aliviar la sintomatología y frenar la progresión de la enfermedad y la aparición de complicaciones asociadas.

Esta terapia llega a la urología como una alternativa de tratamiento en pacientes con una sintomatología leve, o estadios iniciales, que son candidatos a tratamiento médico. En este sentido, se convierte en una potencial alternativa a la medicación, ya sea por decisión propia del paciente, que no desee un tratamiento pautado durante años, o por los efectos secundarios o interacciones medicamentosas con su tratamiento habitual, que estas pueden ocasionar. Además, el sistema Rezum preserva la función eyaculatoria en la mayoría de los pacientes, lo que lo convierte en una alternativa terapéutica a valorar en varones con síntomas del tracto urinario inferior (STUI) y deseos genésicos, o aquellos a los que la perdida de la eyaculación suponga un importante impacto en la calidad de vida.

No es una técnica quirúrgica como las demás, es un procedimiento únicamente válido para pacientes estrictamente seleccionados en base a una serie de parámetros personales, clínicos y anatómicos, con una afección leve y para próstatas con un tamaño no superior a 80cc. En caso de tamaño grande prostático, sondaje u otras complicaciones se debe recurrir a otras técnicas quirúrgicas.

El sistema Rezum emplea la energía térmica almacenada en el vapor de agua para tratar el tejido prostático obstructivo. El dispositivo de aplicación del tratamiento se introduce a través de la uretra y el vapor de agua se inyecta en el tejido prostático, en áreas previamente planificadas de manera individualizada. Es ahí donde se convierte de inmediato nuevamente en agua, liberando la energía almacenada hacia las membranas celulares. Estas se destruyen selectivamente hasta que se produce la muerte celular. Con el tiempo, el cuerpo absorbe el tejido tratado, disminuyendo el tamaño prostático y permitiendo una mejoría significativa de la calidad miccional.

El tratamiento Rezum presenta las siguientes ventajas:

  • Preserva la eyaculación en la mayoría de los casos.
  • Es un tratamiento mínimamente invasivo administrado en régimen ambulatorio, esto es, sin precisar ingreso hospitalario.
  • Es un tratamiento seguro (con efectos secundarios escasos transitorios y leves).
  • Procedimiento realizado bajo anestesia local, regional o sedación.
  • Terapia libre de sangrado o sangrado mínimo.
  • Rápida incorporación a sus actividades habituales.
  • Permite el tratamiento de diferentes anatomías prostáticas incluida la presencia de lóbulo prostático medio (crecimiento intravesical obstructivo del adenoma prostático).

Desventajas:

El principal inconveniente de esta terapia es la escasa experiencia de la que se dispone por ser una terapia joven. En el momento actual no existen estudios que evalúen los resultados de este tratamiento a medio-largo plazo. Por ello, no se debe entender la terapia Rezum como un tratamiento definitivo, si no como una terapia puente que permita mejorar nuestra calidad de vida y retrasar la progresión de la enfermedad, pudiendo requerir retratamientos en el futuro.

Otro inconveniente es que no permite tratar próstatas de gran tamaño y/o algunas complicaciones como las litiasis vesicales y no se dispone de material para análisis en anatomía patológica.

La evidencia científica:

La evidencia científica disponible hasta el momento actual presenta resultados a 4 años de seguimiento. Estos, son alentadores en términos de mejoría de la sintomatología (IPSS), flujo máximo miccional, conservando la función eyaculatoria y la continencia urinaria.

Se trata de un tratamiento seguro con efectos secundarios escasos transitorios y leves durante el seguimiento.

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