Especialidades

Cáncer de próstata

La próstata es una glándula situada en salida de la vejiga, abrazando la primera porción de la uretra (conducto que conduce la orina desde la vejiga hasta el exterior). La función de esta glándula, junto con las vesículas seminales, es la de producir el líquido seminal (aporta el 90% del mismo), que donde se dan las condiciones óptimas para que los espermatozoides puedan vivir. El otro 10% del semen viene de los testículos.

El cáncer de próstata es uno de los tipos de cáncer más frecuente en el varón. Aunque se desconoce la causa, es probable que exista alguna relación con hormonas, edad, raza y un claro componente genético. Si un familiar de primer grado lo padece aumenta el riesgo de padecerlo.

La próstata consta de cuatro zonas según el esquema anatómico de McNeal, si bien a efectos prácticos son dos las que nos interesan. La zona periférica, en la que se desarrollan la mayoría de los cánceres, y la zona transicional, que es la que con su crecimiento provocará la Hiperplasia Benigna de Próstata (HBP). El hecho de que se desarrollen estas dos enfermedades en zonas diferentes de la próstata hace que puedan coexistir ambas en un mismo varón.

¿QUÉ ES EL CÁNCER DE PRÓSTATA?

El cáncer de próstata se origina cuando las células de la próstata comienzan a crecer de manera descontrolada.  El cáncer de próstata, a diferencia de otros tipos de cáncer, evoluciona de forma muy lenta. De media tarda unos 10-15 años en progresar y poner en riesgo la vida del varón que lo padece. Este hecho hace que, aunque es muy prevalente, no sea la primera causa de muerte de los hombres teniendo en cuenta que la esperanza de vida en España de un varón es de 80 años.

Para diseñar una terapia individualizada y personalizada que se ciña a las necesidades de cada paciente es fundamental una valoración global de la salud del hombre, de su edad y de la agresividad de su cáncer. No debemos ofrecer a los pacientes “la solución que yo tengo” sino la mejor solución para cada uno de ellos.

SÍNTOMAS

El cáncer de próstata no suele producir síntomas. La mayoría de las veces se diagnostica antes que llegue a producir algún efecto.  

La sintomatología o manifestaciones que suele presentar un hombre con cáncer de próstata son secundarias a la hiperplasia benigna de próstata, que suele coexistir en el mismo: dificultad para orinar, chorro flojo, frecuencia miccional alta, orinar por la noche etc. 

Cuando el cáncer de próstata está muy avanzado puede provocar sintomatología local: sangrado en la orina, gran dificultad miccional, dolor perineal y, en ocasiones, llegar a invadir el recto y dar sintomatología digestiva. 

En los casos de diseminación del cáncer puede aparecer dolor óseo, dolor de espalda, fracturas de huesos patológicas y, dependiendo de en qué órgano asienten, producir una sintomatología u otra. 

DIAGNÓSTICO

A pesar de que el cáncer de próstata evoluciona muy lentamente y de que los síntomas se manifiestan cuando la enfermedad está muy avanzada, es un tipo de cáncer que puede diagnosticarse anticipadamente. 

EL SCREENING DE CÁNCER DE PRÓSTATA

El screening de cáncer de próstata se realiza, en primer lugar, mediante un examen digital (tacto rectal) y se complementará con un análisis de sangre para medir el PSA (antígeno prostático específico). Hoy en día disponemos de test diagnósticos que nos facilitan detectar la enfermedad antes de padecer los síntomas: pro-PSA, 4kalicreinas, PCA-3, MDX y otros. 

Cuando encontremos un PSA elevado o hagamos un tacto rectal sospechoso, indicaremos la realización de una resonancia nuclear magnética (RNM) o microultrasonidos para ver si existen lesiones sospechosas de cáncer de próstata. Hoy en día, gracias a la RNM somos capaces de ver el cáncer de próstata. Antes de la llegada de la RNM y los ultrasonidos no éramos capaces.  

Tras una revisión física general, su médico le hará unas preguntas sobre sus síntomas y los antecedentes médicos y le realizará alguna de las siguientes pruebas:

  • Examen rectal digital (tacto rectal): Es una prueba en la que el médico inserta un dedo en el recto del paciente para detectar la existencia de algún área irregular dura en la próstata (hinchazón o protuberancia), que podría ser indicio de cáncer. 
  • Análisis de sangre: Se trata de una prueba muy útil para detectar los conocidos como “cánceres silenciosos”. También llamada prueba de determinación del antígeno prostático específico (PSA). Consiste en la extracción de sangre con el objetivo de medir el nivel de PSA, una proteína producida por la próstata.
  • Examen de orina: Se extrae una muestra de orina para determinar si presenta hematurias o alguna anomalía. Podría suponer la presencia de una infección, de hiperplasia de próstata o marcadores de cáncer.
  • Ecografía transrectal (TRUS): consiste en el uso de ondas sonoras para crear una imagen de la próstata en la que detectar pequeños tumores. Se coloca una sonda en el recto del paciente durante 10 o 20 minutos. Esta prueba permite evaluar la forma y tamaño de la próstata, además de ayudar para la toma de biopsias. Su rendimiento detectando tumor por imagen es bajo.
  • Resonancia Nuclear Magnética: con la RNM somos capaces de detectar áreas sospechosas de existir un tumor. Según los cambios que se identifican en la misma, se clasifican como PIRADS 1-5. Los PIRADS 4 y 5 se han de biopsiar todos, los 3 la decisión será clínica en función de las características clínicas del paciente. Los PIRADS 1 y 2 tienen muy baja probabilidad de albergar un tumor, por lo tanto, no se biopsian. Esta técnica es muy importante por que nos permite además visualizar únicamente aquellos tumores q van a ser verdaderamente peligrosos para el paciente, es decir, que van a tener significación clínica o que van a poner en riesgo verdaderamente la vida del paciente. Nos va a permitir no biopsiar y diagnosticar aquellos tumores indolentes o de bajo riesgo. Finalmente, la RNM nos proporciona información muy útil del tamaño tumoral, el tamaño de la próstata, la estadificación del tumor, su localización exacta en la próstata, si se ubica cerca de la cápsula, si invade las vesículas seminales, etc.
  • Biopsia de próstata: La única forma de confirmar el diagnóstico del cáncer de próstata es tomando una muestra de tejido (biopsia). La biopsia consiste en la inserción de una aguja en la próstata con la intención de extraer parte de su tejido celular y analizarlo. Este análisis permite confirmar o descartar la existencia de la enfermedad.

BIOPSIA DE FUSIÓN

Clásicamente, el diagnóstico del cáncer de próstata (CP) se ha basado en la determinación en sangre del valor de PSA y realización de la palpación de la próstata a través del recto. Cuando uno de estos dos parámetros era anómalo se procedía a biopsia randomizada prostática con un ecógrafo (ECO), que es una prueba de imagen que proporciona muy mala visualización de la próstata y que únicamente sirve para dirigir a la glándula los pinchazos, y se procedía a tomar por vía transrectal un mínimo de 8-10 fragmentos de tejido prostático aleatoriamente. Esta práctica clínica, aunque extendida en todo el mundo, nos ha llevado a un sobrediagnóstico y sobretratamiento de los pacientes. Pacientes con tumores muy poco agresivos, que dejados a su evolución natural no iban a poner en riesgo la vida del paciente, eran tratados. Por este motivo, se ha cuestionado el PSA como screening para el diagnóstico del cáncer de próstata, el cual ha sido prohibido en EEUU. 

Esta es la razón que nos ha llevado a cambiar nuestro proceder diagnóstico. Cuando se produce una situación clínica de sospecha de cáncer de próstata, realizamos una resonancia nuclear magnética (RNM). Esta prueba de imagen, cuando se dispone de RNM de un mínimo de 1,5 teslas y un radiólogo entrenado al respecto (factores fundamentales), nos arroja información muy precisa. Con esta técnica sí se visualizan áreas sospechosas de cáncer de próstata, las cuales nos marca el radiólogo. 

Se ha evidenciado que estas zonas que se ven en RNM -y no con otras pruebas de imagen- son, por lo general, cáncer de próstata que sí van a ser clínicamente significativos. Al mismo tiempo, se ha comprobado que los tumores que no se detectan suelen ser de muy bajo grado y no ponen en riesgo la vida de nuestros pacientes. Por tanto, una buena RNM interpretada por un Uro-radiólogo experto se ha convertido en la piedra angular para el diagnóstico del cáncer de próstata. 

La RNM marcada con la zona tumoral nos proporciona la posibilidad de realizar una biopsia de fusión. Este procedimiento se lleva a cabo en quirófano con un Ecógrafo (ECO) especial y fusiona la imagen de la RNM con la de la ECO. Ahora estamos en disposición de realizar una biopsia de las áreas que son realmente sospechosas de Cáncer de próstata. Esta prueba se realiza por vía transperineal, posibilitando biopsiar la cara anterior prostática que previamente, con el abordaje transrectal, no era factible.  

Con esta técnica sabemos exactamente qué tumor tenemos, hasta dónde llega y su grado de agresividad para poder diseñar un tratamiento personalizado a cada paciente. Asimismo, nos ha abierto la puerta a poder realizar terapia focal, con la cual tratamos solo el área tumoral de la próstata dejando indemne el resto de la glándula. Obtenemos el mismo resultado oncológico, es decir la misma curación, pero con mínimos efectos secundarios. 

Ventajas de una biopsia fusión:

  • Información más precisa y completa de su cáncer de próstata. 
  • Acceso a biopsiar la cara anterior prostática (imposible transrectal). 
  • Evitamos biopsias innecesarias, es decir, que evitamos sobrediagnóstico y sobretratamiento. 
  • Posibilidad de Terapia Focal. 
  • Menos complicaciones.

BIOPSIA FUSIÓN CON PET 

Aún así, hoy en día vamos un paso más allá y ya no solo buscamos mejorar la información que nos proporciona una mejor imagen, sino que podemos realizar un PET para hacer una valoración funcional del tumor. Un PET es capaz de detectar tumores con niveles de PSA de 1 que antes ni sospechábamos que existían. Por este motivo, estamos realizando como pioneros en nuestro país, biopsias fusión con PET, obteniendo las mejores biopsias que se pueden realizar. 

EXACTVU O MICROULTRASONIDOS 

Los microultrasonidos son una nueva tecnología que nos permite sustituir a la RNM para el diagnóstico del cáncer de próstata. Gracias a ellos, vemos lesiones tumorales que no se veían con ultrasonidos normales y sí con RNM pudiendo evitar al paciente la realización de una RNM. Además, en caso de que detectemos algo al hacer la prueba, podemos hacer la biopsia en el mismo momento. Se trata de una tecnología muy atractiva que nos va a aportar una mayor versatilidad y operatividad en el manejo del cáncer de próstata sin perder fiabilidad frente a la RNM.

TRATAMIENTO

En muchos casos, el tratamiento del cáncer de próstata se efectúa durante un largo periodo de tiempo dado que es un tipo de cáncer que se desarrolla de forma muy lenta. El tratamiento dependerá, sobre todo, del estado evolutivo de la enfermedad.

Existen distintas formas de intervenir para reducir o extraer el cáncer de próstata:

  • Vigilancia activa (VA): dado que existen tumores que no son agresivos, en pacientes seleccionados podemos no tratar y vigilar el tumor de forma estrecha. Únicamente trataremos si detectamos que la agresividad del cáncer está aumentando. Para poder incluir pacientes en VA es fundamental tener un programa sólido y estricto en el que hagamos realmente un seguimiento muy estrecho con PSA, RNM y biopsias de próstata. La ventaja es que únicamente tratamos el tumor cuando parece que va a empezar a poner en riesgo la vida del enfermo, pero todavía lo podemos tratar sin riesgos. El inconveniente es que hay que realizarse muchas pruebas, algunas de ellas invasivas como son las biopsias de próstata. En líneas generales es una buena opción para pacientes diagnosticados de un tumor de bajo riesgo: Gleason 3+3 (Gleason 6) en anatomía patológica un máximo de 3 cilindros, PSA menor de 10 y estadio clínico T1c-T2a.
  • Cirugía: Esta intervención consiste en la extracción completa de la glándula prostática y de las vesículas seminales. En algún caso también se extraen los ganglios linfáticos del área pélvica. Se puede llevar a cabo por varios abordajes: abierto, laparoscópico o robótico. Ninguno de estos abordajes ha demostrado ser superior a los otros en términos de control oncológico o mejor preservación de la función miccional o sexual del paciente. Si bien parece haberse demostrado que la cirugía robótica, como DaVinci (intuitive surgery) y Hugo (Medtronic), mejora a la mayoría de los cirujanos y se obtienen mucho mejores resultados. A la hora de realizar una cirugía a un paciente es muy importante hacer una evaluación individualizada donde consideremos sus características oncológicas que concretas sin dejar de lado la función miccional y sexual de cada individuo. En mi equipo, realizamos una planificación individualizada y valoramos todos los condicionantes. Es mandatorio valorar la relación del tumor con la cápsula prostática y su localización para planificar una cirugía intrafascial, interdascial o extrafascial para evitar márgenes quirúrgicos no deseados.
  • Radioterapia: es la administración de radiaciones ionizantes para el tratamiento del cáncer. Se puede administrar sola o combinada con la cirugía. En el caso del cáncer de próstata existe una modalidad llamada braquiterapia, en la cual insertamos semillas radioactivas en la glándula prostática para administrar el tratamiento. La radioterapia externa se hace aplicando radiaciones a través de máquinas externas. La braquiterapia únicamente se puede emplear en pacientes que padecen tumores de bajo riesgo. La radiotetarpia es una opción buena como tratamiento, está ampliamente difundida para muchos de los tumores. Existe la falsa creencia de que la radioterapia no produce efectos secundarios o complicaciones, esto no es cierto. Los efectos indeseables de la radioterapia aparecen, por lo general, a lo largo del tiempo, iniciándose a los 18-24 meses. Esta demostrado que la radioterapia produce disfunción sexual o impotencia e incontinencia urinaria con la misma frecuencia que la cirugía. Además, cuando se irradian tumores de próstata de riesgo intermedio o alto hay que producir una deprivación androgénica o supresión de la testosterona (hormona esencial para la vida sexual del varón) que va a provocar una disfunción sexual total en el 100% de los pacientes.

Ventajas de la cirugía frente a la radioterapia:

  1. Disponemos de la pieza anatomopatológica, la cual nos permite conocer con mayor precisión cuál es el tumor que padece el paciente.
  2. Con radioterapia, la próstata se queda en el lecho condicionando que pueda haber oscilaciones en el PSA. Sin embargo, tras cirugía se va a 0 y es más fácil el seguimiento.
  3. Si aparecen complicaciones en términos de estrecheces o estenosis de uretra, fístulas urinarias, incontinencia urinaria, disfunción eréctil u otras, es más fácil de tratar con la cirugía.
  4. Irradiar antes de operar dificulta en gran medida la cirugía en caso de ser necesaria posteriormente, mientras que es más fácil operar e irradiar después.

Ventajas de la radioterapia frente a la cirugía:

  1. No hay exposición a un acto agudo como es la cirugía, que puede producir complicaciones y sangrado.
  2. Para pacientes de alto riesgo es un procedimiento menos agresivo.

Por todos estos motivos, suelo ser más partidario de operar antes e irradiar después en caso de ser necesario. En ocasiones, hay pacientes que remito directamente a radioterapia por considerarlo más beneficioso, por entender que el tumor no va a ser resecable, o porque sea de alto riesgo quirúrgico, entre otros escenarios clínicos.

  • Terapia hormonal: La testosterona -hormona sexual masculina- está directamente relacionada con la evolución del tumor. Con el tratamiento hormonal se trabaja para reducir los niveles de testosterona en el organismo o bien para bloquear sus efectos en la próstata. Al suprimir esta hormona en el organismo se produce una regresión del tumor. El tratamiento de deprivación hormonal suele recomendarse asociado a radioterapia o cuando la enfermedad está diseminada en el organismo.
  • Terapia focal: Se emplea en pequeños tumores muy localizados. Se trata únicamente la zona tumoral evitando las posibles complicaciones o efectos secundarios de otras terapias más agresivas.
  • Otras terapias: existen multitud de tratamientos adicionales y alternativos para el tratamiento del cáncer de próstata: crioterapia, HIFU y terapia focal, entre otros. La mayoría de ellos deben ser considerados como experimentales y deberían hacerse en el seno de un ensayo clínico.

TERAPIA FOCAL

Hoy día, gracias a la excelente información que nos ofrece la biopsia por fusión, conocemos con exactitud la extensión del tumor dentro de la próstata, así como su agresividad. Esto nos permite tratar únicamente estas lesiones index (las que finalmente determinan el pronóstico de la enfermedad del paciente). Esto es conocido como Terapia Focal.

La Terapia Focal permite tratar únicamente la zona tumoral obteniendo los mismos resultados oncológicos, pero con las mínimas secuelas funcionales. Por tanto -a diferencia de la prostatectomía radical y la radioterapia- no se produce disfunción eréctil, incontinencia urinaria, fístulas urinarias o estenosis uretrales. Las ventajas de la terapia focal frente a otros tratamientos del cáncer de próstata son:

  • Tratamiento mínimamente invasivo.
  • Mínimos efectos secundarios en función eréctil y miccional. Puede incluso mejorar la calidad miccional de algunos pacientes.
  • Mínimo riesgo de sangrado.
  • El tratamiento es ambulatorio, sin ingreso.
  • El corto tiempo de recuperación permite un rápido retorno a la vida cotidiana.
  • Dolor mínimo o nulo.
  • No hay necesidad otros tratamientos secundarios tipo radio ni quimioterapia.

Para realizar Terapia Focal es necesaria una fuente de energía óptima. Cada paciente ha de recibir una planificación personalizada y obtener la fuente que más se ajusta a sus necesidades. No vale la misma fuente de energía para todos los pacientes. Nosotros disponemos de Crioterapia, HIFU y electroporación:

  • La crioterapia es un tratamiento mínimamente invasivo que utiliza temperaturas muy bajas para destruir las células cancerígenas. Se utiliza para congelar una determinada área de la próstata y destruir todo el tejido tumoral. Es utilizada en todo el mundo y cuenta con una experiencia clínica de más de 10 años que confirma su seguridad y efectividad. Si bien es una opción terapéutica, me parecen más atractivos la electroporación y el HIFU.
  • El ultrasonido focalizado de alta intensidad (High-Intensity Focused Ultrasound: HIFU) se aplica por vía transrectal. En apenas unos segundos, la temperatura aumenta hasta al menos 90o en el punto focal, destruyéndolo sin afectar a otros tejidos. Para este tipo de terapia, trabajamos con Exablate, un procedimiento muy limpio, rápido y seguro con el que podemos planificar el tratamiento de un cuadrante, media glándula o la glándula entera. Los resultados oncológicos y funcionales están siendo muy buenos.
  • La electroporación permite preservar al máximo las estructuras que rodean la glándula prostática. La fusión de imágenes procedentes de una resonancia magnética previa y la ecografía en directo posibilitan una muy alta precisión en la inserción transperineal de tres/cuatro agujas muy finas. Entre estas agujas se desarrolla una diferencia de potencial que provoca pulsos eléctricos cortos y de alto voltaje que atacan directamente las células cancerígenas. Supone una muy buena fuente de energía para seleccionados tumores.

Para poder tener un programa de Terapia Focal sólido hace falta disponer de varias de estas fuentes de energía. Cada una tiene distintas indicaciones y nos permitirá tratar de forma segura a nuestros pacientes con un tratamiento individualizado.

CIRUGÍA ROBÓTICA

La prostatectomía radical (PR) es una técnica quirúrgica que consiste en la extirpación de la próstata y las vesículas seminales que se lleva realizando desde hace muchos años. Se inició como cirugía abierta, posteriormente en los 90 se introdujo la cirugía laparoscópica y, finalmente, disponemos de cirugía robótica desde inicios del siglo XXI.

Ninguna técnica per se ha demostrado ser superior a las demás en términos de resultados oncológicos y no está claro en los funcionales: incontinencia urinaria y disfunción eréctil. Si bien sí parece claro que mejora a la mayoría de los cirujanos. Para realizar una prostatectomía radical (PR) perfecta se puede hacer con los tres abordajes, pero se consigue más veces con la cirugía robótica.

Cuando vamos a operar a un paciente lo valoramos de forma individualizada previamente, vemos el tamaño de la próstata, del tumor, la localización del tumor, su relación con la cápsula prostática, su relación con el ápex y las vesículas seminales y, finalmente, el estado funcional miccional y sexual del paciente. En función de todo esto diseñamos un plan quirúrgico que con la cirugía robótica somos capaces de cumplir al 100%, más veces que con el resto de abordajes. Asimismo, está demostrado que parece haber aportado ser una técnica menos invasiva con menor sangrado, dolor, hospitalización, tiempo de sondaje, reingreso en urgencias y una recuperación más rápida. Por todos estos motivos, me he transformado en un cirujano robótico.

Cuando se realiza una prostatectomía radical (PR) se debe conseguir la extirpación total del tumor, pero también es muy importante los resultados funcionales. En ocasiones puede aparecer incontinencia urinaria masculina o pérdida de orina involuntaria. Para evitarlo, es aconsejable iniciar ejercicios de rehabilitación previamente a la cirugía e iniciarlos precozmente tras la misma. En caso de que se padezca incontinencia urinaria tras la cirugía, hay que tratarlo de forma escalonada con rehabilitación, implante de malla suburetral o incluso implante de esfínter urinario artificial, pero casi siempre tiene solución.

La disfunción eréctil (DE) o impotencia, es la tercera esfera que debemos valorar tras la PR junto con la oncológica y la miccional. En los resultados de función eréctil influye el estado de erección que tenía el paciente previo a operarse, así como los factores de riesgo cardiovascular que padece, las medicaciones que toma, el nivel de testosterona y otros. También es muy importante que se disponga de un buen cirujano que sea capaz y tenga experiencia en la preservación de las bandeletas neurovasculares, que son los nervios de la erección que están abrazando a la próstata.

Por todos estos motivos, es muy importante disponer de un buen especialista con experiencia en el tratamiento quirúrgico de la próstata para garantizarnos en lo posible los mejores resultados y, en caso de complicación, que lo sepa resolver de la mejor manera posible.

Hasta ahora, únicamente se disponía de robot Da Vinci (Intuitive surgical), un dispositivo excelente con unas prestaciones muy buenas y un instrumental muy desarrollado que nos ha ayudado a mejorar los resultados ampliamente. Además, en 2021 se ha empezado a comercializar el nuevo robot Hugo, de Medtronic. Somos el primer centro en España, y unos de los del mundo, en incorporarlo. El sistema robotizado Hugo es muy versátil y nos permite gran flexibilidad quirúrgica y cirugías muy polivalentes. Esta adquisición responde a nuestro espíritu permanente de búsqueda de la excelencia y de adquirir experiencia que nos enriquezca a la hora de ayudar a nuestros pacientes.

A la hora de seleccionar el abordaje quirúrgico, lo más importante es la experiencia cirujano que nos va a operar. Un buen cirujano abierto, laparoscópico y robótico pueden obtener resultados muy similares, si bien es cierto que el robot es una muy buena herramienta para mejorar resultados en la mayoría de cirujanos.

Está demostrado que los cirujanos con mayor experiencia y que trabajan en instituciones académicas obtienen resultados muy superiores. Por este motivo, recomiendo operaciones con cirujanos que tengan una extensa experiencia y que pertenezcan a instituciones de prestigio y, a ser posible, que haga investigación, ya que hacerla obliga al profesional a recoger sus resultados, que es la única vía de conocer realmente qué está haciendo y cómo puede mejorar.

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